Sananim - Drogová poradna 

Odpověděl: Jakub Minařík

Chvíli jsem o vašem dotazu přemýšlel a nakonec jsem sese rozhodl, že vám pošlu komplexní informaci, abyste si to mohl prostudovat. Tedy níže najdete informaci ze SÚKL pro lékaře.

 

 

1          NÁZEV PŘÍPRAVKU

Rivotril  0,5 mg

Rivotril  2,0 mg

Tablety

 

Rivotril 2,5 mg /ml

Perorální kapky, roztok

 

2          KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta přípravku Rivotril 0,5 mg obsahuje clonazepamum 0,5 mg.

Jedna tableta přípravku Rivotril 2,0 mg obsahuje clonazepamum 2,0 mg.

 

Jeden ml přípravku Rivotril 2,5mg/ml obsahuje clonazepamum 2,5 mg.

 

Pomocné látky: Tablety přípravku Rivotril 0,5 mg a 2,0 mg obsahují monohydrát laktosy.

 

 Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

 

3          LÉKOVÁ FORMA

 

Tablety

Perorální kapky, roztok

 

Popis přípravku:

Rivotril 0,5 mg: ploché světle oranžové tablety se zkosenými hranami o průměru 8 mm, opatřené na jedné straně vyraženým kódem ROCHE 0,5, na druhé straně půlící rýhou. Tablety lze dělit na dvě stejné poloviny.

Rivotril 2,0 mg: ploché bílé, maximálně slabě nažloutlé tablety se zkosenými hranami o průměru 8 mm, opatřené na jedné straně vyraženým kódem ROCHE 2, na druhé straně dělícím křížem. Tabletu lze dělit na dvě stejné poloviny, nebo čtyři stejné čtvrtiny.

Rivotril 2,5 mg /ml:  bezbarvý, maximálně slabě nažloutlý  až zelenožlutý roztok

 

4          KLINICKÉ ÚDAJE

4.1       Terapeutické indikace

 

Léčba všech forem epilepsie u dospělých i u dětí: zvláště záchvaty typu absencí (petit mal) včetně atypických absencí (Lennoxův-Gastautův syndrom), dále primární nebo generalizované tonicko-klonické záchvaty (grand mal), jednoduché a komplexní parciální (fokální)  záchvaty, myoklonické záchvaty a atonické záchvaty (drop syndrom), epilepsie s infantilními spasmy (West-syndrom).

 

Rivotril je indikován ke krátkodobé léčbě panické poruchy s agorafobií nebo bez agorafobie.

 

4.2       Dávkování a způsob podání

Standardní dávkování u epilepsie

Perorální podání - kapky a tablety (tablety se mohou podávat dětem od 3 let věku).

Dávkování přípravku Rivotril je nutné individuálně upravit podle klinické odpovědi, tolerance léku a věku pacienta. Aby se minimalizovaly počáteční nežádoucí účinky, je třeba začít léčbu přípravkem Rivotril nízkými dávkami a denní dávky zvyšovat, dokud se nedosáhne udržovací dávky vhodné pro daného pacienta.

Pro kojence a děti do 10 let (nebo do tělesné hmotnosti 30 kg) je počáteční dávka 0,01 až 0,03 mg/kg/den rozdělená do tří dávek. Tato dávka by neměla být zvyšována o více než 0,25 až 0,5 mg každý třetí den, dokud není dosaženo denní udržovací dávky, průměrně 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti, nebo do zvládnutí záchvatů, nebo pokud nežádoucí účinky nezamezí dalšímu zvyšování.  Denní maximální dávka u dětí je 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti a neměla by být překračována.

Na základě stanoveného dávkování pro děti do 10 let (viz výše) a dávkování pro dospělé (viz níže) se pro děti od 10 do 16 let doporučuje následující dávkování: počáteční dávka je 1 až 1,5 mg/den podaná rozděleně ve dvou až třech dávkách. Dávku lze zvyšovat každý třetí den o 0,25 až 0,5 mg, dokud není dosaženo individuální udržovací dávky (obvykle 3 - 6 mg/den).

Počáteční dávka pro dospělé by neměla překročit 1,5 mg/den podaných rozděleně ve dvou až třech dávkách. Dávku lze zvyšovat po 0,5 mg každý třetí den, pokud buď nedojde k odpovídajícímu zvládnutí záchvatů, nebo pokud nežádoucí účinky nezamezí dalšímu zvyšování.  Udržovací dávku je nutné pro každého pacienta individuálně upravit v závislosti na odpovědi. Obvykle je dostačující udržovací dávka 3 - 6 mg. Maximální denní dávka pro dospělé je 20 mg a neměla by být překračována.

Pokud je to možné, měla by být denní dávka rozdělena do tří stejných dávek. Pokud nejsou dávky stejné, měla by být největší dávka  podána před ulehnutím. Před přidáním přípravku Rivotril ke stávající antikonvulzivní léčbě by  mělo být uváženo, že užití několika antikonvulziv může vést  k vzestupu nežádoucích účinků.

 

Dávkování u panické poruchy

 

Dospělí: Počáteční dávka u dospělých s panickou poruchou je 0,25 mg dvakrát denně (0,5 mg/den). Po třech dnech je možné přikročit ke zvýšení dávky na 0,5 mg dvakrát denně (1 mg/den). Další dávku lze opět zvyšovat v intervalu 3 dnů, dokud není panická porucha pod kontrolou nebo dokud dalšímu zvyšování dávky nezamezí výskyt nežádoucích účinků. Obvyklá udržovací dávka je 1 mg dvakrát denně (2 mg/den). Maximální dávka je 2 mg dvakrát denně (4 mg/den), kterou lze předepsat jen ve výjimečných případech.

Jakmile je dosaženo stabilizovaného stavu, pacient může být převeden na léčbu jednou denně, obvykle se přípravek užívá před spaním.  

Trvání léčby: Účinnost léčby delší  než 9 týdnů nebyla systematicky zkoumána.

Léčba by měla být ukončena postupně, koncentrace přípravku by měla být snižována o 0,25 mg každé 3 dny, až do kompletního vysazení přípravku.

 

Způsob podání

Perorálně: Kapky by měly být podány na lžíci a lze je smíchat s vodou, čajem nebo ovocnou šťávou. Tablety se mohou podávat dětem od 3 let.

4.3       Kontraindikace

-          Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku nebo na jiné léky ze skupiny benzodiazepinů;

-          Myasthenia gravis;

-          Těžká jaterní nedostatečnost;

-          Těžká respirační insuficience;

-          Syndrom spánkové apnoe.

 

4.4       Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Současné užití alkoholu / CNS tlumících látek

Je nutné se vyvarovat současnému užití přípravku Rivotril s alkoholem a/nebo s látkami tlumícími CNS. Takovéto současné užití pravděpodobně zvýší klinické účinky přípravku Rivotril, včetně závažné sedace, klinicky významné respirační a/nebo kardiovaskulární deprese (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Závislost

Užívání benzodiazepinů může vést k rozvoji fyzické a psychické závislosti na těchto látkách (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko závislosti vzrůstá s dávkou a trváním léčení. Riziko závislosti je větší u pacientů, kteří mají v anamnéze zneužívání alkoholu nebo drog.

Abstinenční příznaky

Pokud se rozvine fyzická závislost, je náhlé ukončení léčby spojeno s abstinenčními příznaky. Ty mohou zahrnovat bolesti hlavy, bolesti svalů, extrémní úzkost, tenzi, neklid, neklid se zmateností a epileptické záchvaty, které mohou souviset se základním onemocněním. V závažných případech se mohou objevit následující příznaky: derealizace, depersonalizace, hyperacusis, snížená citlivost a chvění končetin, přecitlivělost na světlo, zvuk a tělesný kontakt nebo halucinace.

Protože riziko abstinenčních příznaků je větší po náhlém přerušení léčby, mělo by se náhlému vysazení léku předejít - dokonce i krátkodobá léčba by měla být ukončena postupným snižováním denní dávky.

Psychické a paradoxní reakce

Při podávání přípravku Rivotril byl zaznamenán výskyt reakcí jako neklid, agitovanost, vznětlivost, agresívnost, podrážděnost, nervozita, hostilita, úzkost, poruchy spánku, noční můry a živé sny.

Amnezie

Při podávání terapeutických dávek benzodiazepinů se může vyskytnout anterográdní amnézie. Při vyšších dávkách je riziko větší. Výsledná zmatenost může být spojena s nepatřičným chováním.

Zvláštní skupiny pacientů

Zvláštní opatrnosti je třeba při předepsání přípravku Rivotril pacientům představujícím skupinu se zvýšeným rizikem. Velmi opatrná úprava dávkování a podávání přípravku Rivotril se zvláštní pozorností se doporučuje v následujících případech:

-          U pacientů s předcházejícím onemocněním dýchací soustavy, např. chronickou obstrukční chorobou bronchopulmonální.

-          Benzodiazepiny nejsou indikovány při léčení pacientů se závažnou jaterní nedostatečností, protože mohou přivodit encefalopatii.

-          U kojenců a malých dětí může přípravek Rivotril způsobit zvýšení produkce slin a bronchiálního sekretu. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost zachování průchodnosti dýchacích cest.

-          K i.v. podání musí být vybrána žíla odpovídajícího průměru. Injekce musí být podávána pomalu za stálé monitorace dýchání a krevního tlaku. Při rychlé aplikaci injekce nebo při nedostatečném průměru žíly je riziko tromboflebitidy, která může následně vést k trombóze.

-          U pacientů se spinální nebo cerebellární ataxií.

-          U pacientů s akutní intoxikací alkoholem nebo drogami.

-          Pacienti s anamnézou deprese a/nebo sebevražedného pokusu by měli být pod pečlivým dohledem.

-          U pacientů s anamnézou zneužívání alkoholu nebo drog by měly být benzodiazepiny užity s extrémní opatrností.

-          U citlivých jedinců se mohou objevit reakce z přecitlivělosti.

-          Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, nedostatkem laktázy Lappova typu nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

-          U pacientů s porfyrií by měl být klonazepam užíván s opatrností, protože může mít porfyrogenní efekt.

Upozornění: přípravek  RIVOTRIL v kapkách nikdy nepodávejte z lahvičky přímo do úst. Před každým otevřením se přesvědčte, že kapátko je pevně v hrdle lahvičky.

 

Epilepsie a panická porucha

Starší pacienti: Zvláště opatrně je třeba postupovat u starších pacientů v titrační fázi léčby přípravkem Rivotril.

Pacienti s poruchou funkce ledvin: Bezpečnost a účinnost klonazepamu u pacientů s poruchou funkce ledvin nebyla studována, na základě farmakokinetických údajů však u těchto pacientů není zapotřebí upravovat dávkování přípravku (viz bod 5.1.  Farmakokinetika ve zvláštních klinických situacích).

 

Pacienti s poruchou funkce jater:  Bezpečnost a účinnost klonazepamu u pacientů s poruchou funkce jater nebyla studována. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se vlivu farmakokinetiky klonazepamu na onemocnění jater.

 

Panická porucha

Pediatričtí pacienti: U dětí nebyla bezpečnost a účinnost klonazepamu v léčbě panické poruchy dosud studována.

 

4.5       Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

 

Rivotril lze podávat s jedním nebo více antiepileptickými léky. Při přidání dalšího léku k pacientově medikaci je ale třeba pečlivě zhodnotit odpověď na léčbu, protože výskyt nežádoucích účinků, jako útlum a apatie, je mnohem pravděpodobnější.

 

Antiepileptika fenytoin, fenobarbital, karbamazepin a valproát mohou zvyšovat clearance klonazepamu, čímž snižují plazmatické koncentrace klonazepamu při kombinované léčbě.

Klonazepam sám o sobě neindukuje enzymy odpovědné za jeho vlastní metabolismus.

Sartralin a fluoxetin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu receptory, neovlivňují při současném podávání s klonazepamem jeho farmakokinetiku.

Inhibitory jaterních enzymů, jako např. cimetidin, snižují clearance benzodiazepinů a mohou tak potencovat jejich účinek.

Induktory jaterních enzymů např. rifampicin, mohou zvyšovat clearance benzodiazepinů.

Kombinace klonazepamu s kyselinou valproovou může občas vyvolat petit mal.

Pokud je Rivotril podáván společně s dalšími centrálně tlumícími látkami včetně alkoholu, mohou se objevit výraznější účinky na sedaci, respiraci a hemodynamiku.

U pacientů užívajících Rivotril je třeba se vyhnout alkoholu (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Varování před dalšími látkami tlumícími CNS, včetně alkoholu viz bod 4.9 Předávkování.

 

Při kombinované terapii s centrálně tlumícími látkami musí být k dosažení optimálního účinku dávkování každého léku upraveno.

 

4.6       Těhotenství a kojení

Riziko spojené s  antiepileptiky obecně

Ženy ve fertilním věku by měly konzultovat lékaře specialistu. V případě, že žena plánuje otěhotnět, je třeba přehodnotit potřebu antiepileptické léčby. Vzhledem k možnému výskytu křečí, které mohou mít závažné důsledky jak pro ženu, těhotenství a nenarozené dítě, je třeba se vyhnout náhlému přerušení antiepileptické léčby.

 

Riziko výskytu vrozených malformací se zvyšuje 2 až 3násobně u potomků matek užívajících v těhotenství antiepileptickou léčbu ve srovnání s očekávanou incidencí v normální populaci, která je  přibližně 3 %. Mezi nejčastější malformace patří rozštěpy rtu, kardiovaskulární malformace a defekty neurální trubice.

 

Léčba kombinacemi antiepileptik je spojována s vyšším rizikem výskytu vrozených malformací než je tomu u monoterapie, a proto má být monoterapie použita, kdykoliv je to možné.

 

Klonazepam

Podle preklinických studií nelze vyloučit, že klonazepam může způsobovat kongenitální malformace. Podle epidemiologických hodnocení je prokázáno, že se antikonvulziva chovají jako teratogeny. Nicméně z publikovaných epidemiologických sdělení je obtížné určit, která látka nebo jejich kombinace je za defekt u novorozence odpovědná. Existuje také možnost, že jiné faktory, např. genetické nebo epileptické onemocnění samo o sobě mohou být při vzniku vrozených defektů důležitější než terapie léky.

Podávání přípravku Rivotril ženám ve fertilním věku by se mělo uvážit pouze tehdy, jestliže klinická situace zdůvodňuje toto riziko.

Ačkoliv aktivní složky přípravku Rivotril přestupují do mateřského mléka jen v malém množství, neměly by matky léčené tímto lékem kojit.

 

4.7       Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

I když je užíván dle předpisu, může klonazepam zpomalit reakce do takové míry, že  schopnost řídit motorová vozidla a ovládat stroje je zhoršena. Při současném užití alkoholu dochází k prohloubení tohoto negativního účinku. Ŕízení motorových vozidel, obsluha strojů a další aktivity vyžadující zvýšenou pozornost by tedy neměly být vykonávány vůbec nebo přinejmenším v průběhu prvních dnů léčby. Rozhodnutí v této otázce je v zodpovědnosti ošetřujícího lékaře, který by měl rozhodnout v závislosti na pacientově odpovědi na léčbu a výši podávané dávky.

4.8       Nežádoucí účinky

 

 

 

Údaje zjištěné ve 3 placebem kontrolovaných klinických studiích, které zahrnovaly celkem 477 pacientů léčených aktivní léčivou látkou, jsou shrnuty v níže uvedené tabulce (tabulka 1). V tabulce jsou zahrnuty nežádoucí účinky vyskytující se u ≥ 5 % pacientů alespoň v jedné ze skupin, jimž byla podávána aktivní léčivá látka. 

Tabulka 1       Nežádoucí účinky, které se vyskytly u ≥ 5 % pacientů alespoň v       jedné ze skupin léčených aktivní léčivou látkou

Nežádoucí příhoda	Placebo (%) (n = 294)	1 až < 2 mg/den (%) (n = 129)	2 až < 3 mg/den    (%) (n = 113)	> 3 mg/den (%) (n = 235)
Somnolence	15,6	42,6	58,4	54,9
Bolest hlavy	24,8	13,2	15,9	21,3
Infekce horních cest dýchacích	9,5	11,6	12,4	11,9
Únava	5,8	10,1	8,8	9,8
Chřipka	7,1	4,7	7,1	9,4
Deprese	2,7	10,1	8,8	9,4
Závrať	5,4	5,4	12,4	8,9
Podrážděnost	2,7	7,8	5,3	8,5
Insomnie	5,1	3,9	8,8	8,1
Ataxie	0,3	0,8	4,4	8,1
Poruchy rovnováhy	0,7	0,8	4,4	7,2
Nauzea	5,8	10,1	9,7	6,8
Porucha  koordinace	0,3	3,1	4,4	6,0
Pocit závratě	1,0	1,6	6,2	4,7
Sinusitida	3,7	3,1	8,0	4,3
Poruchy soustředění	0,3	2,3	5,3	3,8

 

Nežádoucí účinky po uvedení přípravku na trh

Poruchy imunitního systému: V souvislosti s benzodiazepiny byly zaznamenány alergické reakce a ve velmi vzácných případech anafylaxe.

Endokrinní poruchy: V izolovaných případech byl zaznamenán reverzibilní rozvoj předčasných sekundárních pohlavních znaků u dětí (nekompletní pubertas preacox).

Psychiatrické poruchy: Byla pozorována porucha koncentrace, neklid, stavy zmatenosti, dezorientace. U pacientů léčených přípravkem Rivotril se může objevit deprese, ale ta může být také spojena se základním onemocněním.

Byly pozorovány i následující paradoxní reakce: vznětlivost, iritabilita, agrese, agitace, nervozita, hostilita, anxieta, poruchy spánku, noční můry a živé sny.

Ve vzácných případech se objevil pokles libida.

Závislost a abstinenční příznaky viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití.

Poruchy nervového systému: Somnolence, zpomalené reakce, svalová hypotonie, závratě, ataxie. Tyto nežádoucí účinky se objevovaly relativně často, ale obvykle byly přechodné a obecně odezněly spontánně v průběhu léčby nebo po snížení dávky. Lze jim částečně předejít postupným zvyšováním dávky na počátku léčby.

Ve vzácných případech byla pozorována bolest hlavy.

Zvláště u dlouhodobé terapie a při léčbě vysokými dávkami se mohou objevit reverzibilní poruchy jako dysartrie, zhoršená koordinace pohybů a poruchy chůze (ataxie) a nystagmus. Při užívání benzodiazepinů v terapeutických dávkách se může objevit anterográdní amnézie, riziko se zvyšuje u vyšších dávek. Amnestické účinky mohou být spojeny s neodpovídajícím chováním.

Během dlouhodobé léčby je možný u určitých forem epilepsie vzestup četnosti záchvatů.

Poruchy oka: Zvláště při dlouhodobé terapii a u vysokých dávek se mohou objevit reverzibilní poruchy zraku (diplopie).

Srdeční poruchy: Bylo zaznamenáno srdeční selhání včetně srdeční zástavy.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: Může se objevit respirační deprese, zvláště při i.v. podání klonazepamu. Tento účinek může být zvýrazněn již přítomnou obstrukcí dýchacích cest nebo mozkovým poškozením nebo pokud byla podána další medikace s depresivními účinky na respiraci. Těmto účinkům je možné se vyvyrovat pečlivou individuální úpravou dávkování.

U kojenců a malých dětí může Rivotril způsobit zvýšení produkce slin nebo bronchiálního sekretu. Zvláštní pozornost by proto měla být věnována udržování průchodnosti dýchacích cest.

Gastrointestinální poruchy: Následující účinky byly zaznamenány ve vzácných případech: nauzea a epigastrické symptomy.

Poruchy kůže a podkožní tkáně: Ve vzácných případech se mohou objevit následující účinky: urtikarie, pruritus, vyrážka, přechodná ztráta vlasů, změny pigmentace.

Poruchy ledvin a močových cest: Ve vzácných případech se může objevit močová inkontinence.

Poruchy reprodukčního systému a prsu: Ve vzácných případech se může objevit erektilní dysfunkce.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace: Únava se může objevit relativně často a je obvykle přechodná a obecně odezní spontánně v průběhu léčby nebo při snížení dávky. Částečně jí lze předejít postupným zvyšováním dávky na začátku léčby.

Byly pozorovány paradoxní reakce včetně iritability (viz též Psychiatrické poruchy). Pokud je aplikace injekce rychlá a kalibr cévy je nedostatečný, je zde možné riziko tromboflebitidy, které může vést k trombóze.

Poranění, otravy a procedurální komplikace: U starších pacientů užívajících benzodiazepiny bylo zaznamenáno zvýšené riziko pádů a zlomenin.

Vyšetření: Ve vzácných případech se může objevit trombocytopénie.

 

4.9       Předávkování

Příznaky

 

Příznaky

Benzodiazepiny obecně způsobují ospalost, ataxii, dysartrii a nystagmus. Předávkování přípravkem Rivotril je zřídkakdy život ohrožující, pokud je lék užitý samostatně, ale může vést k areflexii, apnoi, hypotenzi, kardiorespirační depresi a kómatu. Vyskytne-li se kóma, obvykle trvá několik hodin, může však trvat a cyklicky se opakovat, zejména u starších pacientů. Tlumící účinek benzodiazepinů na dýchací trakt je mnohem závažnější u pacientů s respiračními onemocněními.

Benzodiazepiny zvyšují účinky jiných látek tlumících nervový systém včetně alkoholu. 

 

Léčba

 

Je nezbytné sledovat pacientovy životně důležité funkce a přijímat nezbytná opatření v závislosti na pacientově klinickém stavu. Především jde o symptomatickou léčbu účinků na kardiorespirační systém nebo centrální nervový systém.

 

U dětí i dospělých, kteří užili nadměrnou dávku benzodiazepinů, lze během 1-2 hodin podat živočišné uhlí. U pacientů s tendencí upadat do spánku je třeba zachovat průchodnost dýchacích cest (např. uvážit použití nasogastrické sondy). Vyvolávat zvracení se obecně nedoporučuje. Pokud je známo, že se jedná o předávkování malou dávkou přípravku, stačí pouze pacienta sledovat a monitorovat jeho životní funkce. Výplach žaludku se jako rutinní postup taktéž nedoporučuje, lze jej však použít v případě kombinovaného požití. U pacientů asymptomatických během 4 hodin již není pravděpodobné objevení příznaků předávkování. Podle pacientova klinického stavu lze provést další podpůrná vyšetření.  

Pokud dojde k vážnému utlumení centrální nervové soustavy, je možné zvážit použití antagonisty benzodiazepinů, flumazenilu (Anexate^®), pacienti však musí být přísně sledováni. Biologický poločas flumazenilu je krátký (asi jedna hodina), proto musí být pacienti sledováni až do odeznění jeho účinků. Flumazenil je nutné užívat s extrémní opatrností při podávání léčivých přípravků, které snižují práh záchvatu (např. tricyklická antidepresiva). Další informace o používání jsou uvedeny v  Souhrnu údajů o přípravku flumazenil.

 

Upozornění

U pacientů s epilepsií, kteří jsou léčeni benzodiazepiny, není indikován benzodiazepinový antagonista Anexate (flumazenil). Antagonizující účinek benzodiazepinů může u těchto pacientů provokovat záchvat.

 

5          FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1       Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antiepileptika, deriváty benzodiazepinů,

ATC kód: N03AE01

Klonazepam vykazuje farmakologické vlastnosti, které jsou společné benzodiazepinům a zahrnují účinky antikonvulzivní, sedativní, myorelaxační a antiagresivní. Stejně jako u ostatních benzodiazepinů se má za to, že tyto účinky jsou zprostředkovány hlavně presynaptickou a postsynaptickou inhibicí zprostředkovanou GABA, i když data získaná na zvířatech ukazují účinek klonazepamu i na serotonin. Data získaná na zvířatech a elektroencefalografická vyšetření u lidí ukazují, že klonazepam rychle potlačuje mnoho typů paroxysmální aktivity včetně hrotů a vln šířících se při absenčních záchvatech (petit mal), pomalých hrotů a vln, generalizovaných hrotů a vln, hrotů s temporální a jinou lokalizací stejně jako nepravidelné hroty a vlny.

Pravidelně jsou více potlačovány generalizované EEG abnormality než abnormality fokální. Podle těchto zjištění je užití klonazepamu prospěšné u generalizovaných i fokálních forem epilepsie.

5.2       Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po perorálním užití tablet přípravku Rivotril je klonazepam je rychle a téměř úplně absorbován. Nejvyšší plazmatické koncentrace klonazepamu je ve většině případů dosažena po 1-4 hodinách po perorálním užití dávky. Poločas absorpce je přibližně 25 minut. Absolutní biologická dostupnost po perorálním podání je 90 %. Přípravek Rovitril ve formě tablet je biologicky ekvivalentní roztoku pro perorální užití.  Při denní dávce 6 mg se ustálené plazmatické koncentrace pohybují mezi 25 až 75 ng/ml. Při opakovaných dávkách jsou ustálené plazmatické koncentrace čtyřikrát (v dávkování jednou denně) až osmkrát (v dávkování třikrát denně) vyšší než koncentrace pozorované po jedné dávce.

Po i.m. podání je T_max přibližně 3 hodiny a biologická dostupnost je 93 %. Ojediněle byly po i.m. podání klonazepamu pozorovány nepravidelnosti absorpčního profilu. Plazmatické koncentrace klonazepamu, při kterých je dosaženo optimálního účinku, se pohybují mezi 20 až 70 ng/ml (průměrně 55 ng/ml).

Prahová plazmatická koncentrace klonazepamu u pacientů s panickou poruchou je přibližně 17 ng/ml.

Distribuce

Distribuce klonazepamu do různých orgánů a tkání je velmi rychlá. Přednostně je klonazepam vyvazován v mozku. Poločas distribuce je přibližně 0,5-1 hod. Průměrný distribuční objem je odhadován na asi 3 l/kg. Na plazmatické bílkoviny se klonazepam váže z 82-86 %.

Metabolismus

Způsoby biotransformace klonazepamu zahrnují oxidativní hydroxylaci v pozici C3 a redukci 7-nitro skupiny s tvorbou 7-amino nebo 7-acetylamino sloučenin. V redukci nitrosloučenin klonazepamu na farmakologicky inaktivní metability se uplatňuje jaterní cytochrom P-450 3A4. Hlavní metabolit je 7-amino-klonazepam, který v experimentech vykazoval pouze slabý antikonvulzivní účinek. Byly identifikovány další čtyři vedlejší metabolity.

Eliminace

Průměrný eliminační poločas je mezi 30 až 40 hodinami. Clearance je 55 ml/min.

Kinetika eliminace klonazepamu je podobná u dětí i u dospělých.

Z celkové radioaktivity radioaktivně značené perorální dávky je 50 - 70 % klonazepamu vyloučeno do moči a 10 - 30 % do stolice, téměř výlučně ve formě volných nebo konjugovaných metabolitů. Méně než 2 % nezměněného klonazepamu se objevuje v moči. Metabolity v moči jsou přítomny ve ve volné i konjugované formě (glukuronid a sulfát).

Farmakokinetika ve zvláštních klinických situacích

 

Pacienti se selháním ledvin:

Onemocnění ledvin nemá vliv na farmakokinetiku klonazepamu. Na základě kinetických kritérií není u pacientů s ledvinným selháním nutná úprava dávkování.

 

Pacienti se selháním jater:

Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku klonazepamu dosud nebyl studován. 

 

Starší pacienti:

Farmakokinetika klonazepamu u starších pacientů nebyla zjišťována.

 

Novorozenci:

Eliminační poločas a clearance u novorozenců je v rozmezí uvedeném pro dospělé.

 

 

5.3       Předklinické údaje vztahující se  k bezpečnosti

Karcinogenicita: Nebyly prováděny žádné dvouleté klinické studie zaměřené na karcinogenicitu klonazepamu. V rámci osmnáctiměsíční klinické studie prováděné u potkanů se však ani v nejvyšší testované dávce 300 mg/kg/den neprojevily žádné histopatologické změny související s léčbou. 

Mutagenita: Testy genotoxicity založené na bakteriálních systémech s in vitro nebo hostitelem mediovanou metabolickou aktivací nenaznačují žádnou genotoxickou labilitu klonazepamu.

Poruchy fertility: Studie hodnotící fertilitu a celkovou schopnost reprodukce laboratorních potkanů prokázaly při podávání dávek 10 a 100 mg/kg/den snížený podíl březosti samic a horší přežívání potomstva. 

 

Teratogenita: U myší ani potkanů, jimž byla během organogeneze podávána perorální dávka klonazepamu 20 mg/kg/den resp. 40 mg/kg/den, se neprojevily žádné maternální ani embryofetální nežádoucí účinky. V několika klinických studiích u králíků, kterým byly podávány dávky klonazepamu až 20 mg/kg/den, se bez závislosti na dávce projevila nízká incidence malformací podobného typu (rozštěp patra, malformace očního víčka, srůsty hrudních kostí a defekty končetin) (viz bod 4.6).

 

6          FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1       Seznam pomocných látek

Rivotril 0,5 mg

monohydrát laktosy

škrob

předbobtnalý škrob

mastek

magnesium-stearát

červený oxid železitý

žlutý oxid železitý

Rivotril 2,0 mg

monohydrát laktosy

předbobtnalý škrob

mikrokrystalická celulosa

magnesium-stearát

 

Rivotril 2,5 mg/ml

dihydrát sodné soli sacharinu

broskvový olej

kyselina octová 97%

propylenglykol

 

6.2       Inkompatibility

K přípravě infuzí přípravku Rivotril nepoužívat roztok bikarbonátu sodného.

Roztok nepřechovávat v PVC vacích, aktivní látka klonazepam je absorbována PVC.

6.3       Doba použitelnosti

Tablety: 5 let

Perorální kapky, roztok: 3 roky

6.4       Zvláštní opatření pro uchovávání

Tablety:  Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Perorální kapky, roztok: Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

 

6.5       Druh obalu a velikost balení

Rivotril 0,5 mg: hnědá lahvička s plastikovým šroubovacím uzávěrem,  krabička

Velikost balení: 50,150 tablet x 0,5 mg

Rivotril 2,0 mg: hnědá lahvička s plastikovým šroubovacím uzávěrem, krabička

Velikost balení: 30, 100 tablet x 2 mg                

Rivotril 2,5 mg/ml: hnědá  lahvička s kapací vložkou a plastikovým uzávěrem, krabička

Velikost balení: 1 x 10 ml,

 

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

 

6.6       Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

 

7          Držitel rozhodnutí o registraci

Roche s.r.o., Praha, Česká republika

 

8          Registrační číslA

Rivotril 0,5mg: 21/225/73-A/C

Rivotril 2 mg: 21/225/73-B/C

Rivotril 2,5 mg/ml: 21/223/73-C

 

9          Datum PRVNÍ registrace / prodloužení registrace

25. 11. 1974 / 21. 11. 2007

 

 

10                Datum revize textu:

1.7.2009